“과잉진료에 실손보험 비급여 항목 횟수·한도 제한해야”

1안철경_원장 0 안철경 보험연구원장이 5일 오후 2시 '건강보험 지속성을 위한 정책 세미나'에서 인사말을 하고 있다./보험연구원

과잉 진료로 실손의료보험 손해율이 악화되면서 보험료 인상을 부추기고 있다는 지적이 나오고 있는 가운데, 비(非)중증 비급여 이용을 통제할 방안이 필요하다는 제언이 나왔다. 비급여 항목의 횟수나 한도를 제한해야한다는 의견이다.

보험연구원은 공·사 건강보험의 사회안전망 역할 강화와 재정건전성 확보 등을 통한 균형있는 발전 방향을 논의하기 위해 5일 오후 2시 건강보험 지속성을 위한 정책과제·세미나를 개최했다.

김경선 보험연구원 연구위원은 '실손의료보험 현황 및 개선 과제'라는 주제로 실손의료보험의 역할과 지속가능성을 점검하고, 비급여관리, 보건정책과 연계한 실손의료보험 상품 개편, 요율 정상화 등 정책 방향을 제시했다.
실손의료보험은 본인부담금을 상향하는 방향으로 상품구조를 개편하며 도덕적 해이 통제 기전을 마련해 왔으나, 손해율은 여전히 100%를 상회하고 있는 실정이다. 이에 대해 김 연구위원은 "의료공급측면의 제도 남용을 방지하기 위해 비급여 정보 제공을 확대하고 선택적 비급여를 중심으로 비급여 관리를 강화할 필요가 있다"며 "비급여 보고제도를 활용해 소비자의 비급여에 대한 알권리를 보장하고 합리적인 의료서비스 선택을 지원해야 한다"고 강조했다.

김 연구위원은 실손의료보험 상품에 대한 개선도 필요하다고 주장했다. 그는 "본인부담금 상향 및 보건정책과 연계한 실손의료보험 개편을 통해 비중증 비급여 이용을 통제할 필요가 있다"며 "일정한 통계적 요건 충족을 전제로 실손보험 신상품의 최초 요율 조정 주기 단축을 검토할 필요가 있다"고 말했다.

이주열 남서울대 보건행정학과 교수는 '비급여 관리정책 방안'이라는 주제로 비급여 의료서비스의 문제점과 향후 정책방안을 제안했다.

이 교수는 "정부는 비급여 항목이 건강보험의 사회보험 가치를 훼손하기 때문에 정부의 적극적인 개입이 필요하다"고 강조했다. 비급여 진료 기준이 없고 의사는 제한 없이 비급여 의료서비스 개발과 제공이 가능한 탓에, 정부가 비급여 규모를 정확히 파악하기 어려운 실정이다. 이에 이 교수는 질환 특성별로 제한적으로 혼합(병행)진료 인정 기준을 개발해야 한다고 제언했다.

특히 보건복지부 건강보험정책국 내 '비급여관리가' 신설도 제안했다. 이 교수는 "정부가 적극적으로 비급여 관리정책에 개입해야 한다"며 "모든 의료기관은 해당 의료기관에서 제공하는 비급여 항목 및 표준 가격을 환자들이 볼 수 있도록 공개해야 하며, 비급여 항목 표준 가격은 관련 학회별로 결정하여 국민건강보험공단에 신고하도록 하는 것이 바람직하다"고 밝혔다.